উপজেলা পরিসংখ্যান অফিস

ফরম ‘ক’

তথ্য প্রাপ্তির আবেদনপত্র

[ তথ্য অধিকার (তথ্য প্রাপ্তি সংক্রান্ত) বিধিমালার বিধি-৩ দ্রষ্টব্য]

বরাবর,

উপজেলা পরিসংখ্যান অফিসার

মোহনপুর, রাজশাহী।

ও

দ্বায়িত্বপ্রাপ্ত কর্মকর্তা:

মোঃ ফরহাদ হোসেন

উপজেলা পরিসংখ্যান কর্মকর্তা

মোহনপুর, রাজশাহী।

১। আবেদনকারীর নাম : .................................................

পিতার নাম : .................................................

মাতার নাম : .................................................

বর্তমান ঠিকানা : .................................................

স্থায়ী ঠিকানা : .................................................

মোবাইল ফোন নম্বর, ই-মেইল, টেলিফোন ও ফ্যাক্স ( যদি থাকে ) : ................................................

২। কি ধরনের তথ্য* (প্রয়োজনে অতিরিক্ত কাগজ ব্যবহার করুন : .................................................

৩। কোন পদ্ধতিতে তথ্য পাইতে আগ্রহী (ছাপানো/ ফটোকপি/ লিখিত/

ই-মেইল/ ফ্যাক্স/ সিডি অথবা অন্য কোন পদ্ধতি ) :...............................................

৪। তথ্য গ্রহনকারীর নাম ও ঠিকানা : ...............................................

৫। প্রযোজ্য ক্ষেত্রে সহায়তাকারীর নাম ও ঠিকানা : ...............................................

আবেদনের তারিখ: ................................................... আবেদনকারীর সাক্ষর

• তথ্য অধিকার ( তথ্য প্রাপ্তি সংক্রান্ত ) বিধিমালা, ২০০৯-এর ৮ ধারা অনুযায়ী তথ্যের মূল্য পরিশোধযোগ্য।