ফরম ‘ক’
তথ্য প্রাপ্তির আবেদনপত্র
[ তথ্য অধিকার (তথ্য প্রাপ্তি সংক্রান্ত) বিধিমালার বিধি-৩ দ্রষ্টব্য]
বরাবর,
উপজেলা পরিসংখ্যান অফিসার
মোহনপুর, রাজশাহী।
ও
দ্বায়িত্বপ্রাপ্ত কর্মকর্তা:
মোঃ ফরহাদ হোসেন
উপজেলা পরিসংখ্যান কর্মকর্তা
মোহনপুর, রাজশাহী।
১। আবেদনকারীর নাম : .................................................
পিতার নাম : .................................................
মাতার নাম : .................................................
বর্তমান ঠিকানা : .................................................
স্থায়ী ঠিকানা : .................................................
মোবাইল ফোন নম্বর, ই-মেইল, টেলিফোন ও ফ্যাক্স ( যদি থাকে ) : ................................................
২। কি ধরনের তথ্য* (প্রয়োজনে অতিরিক্ত কাগজ ব্যবহার করুন : .................................................
৩। কোন পদ্ধতিতে তথ্য পাইতে আগ্রহী (ছাপানো/ ফটোকপি/ লিখিত/
ই-মেইল/ ফ্যাক্স/ সিডি অথবা অন্য কোন পদ্ধতি ) :...............................................
৪। তথ্য গ্রহনকারীর নাম ও ঠিকানা : ...............................................
৫। প্রযোজ্য ক্ষেত্রে সহায়তাকারীর নাম ও ঠিকানা : ...............................................
আবেদনের তারিখ: ................................................... আবেদনকারীর সাক্ষর
পরিকল্পনা ও বাস্তবায়নে: মন্ত্রিপরিষদ বিভাগ, এটুআই, বিসিসি, ডিওআইসিটি ও বেসিস